Le nuove tecnologie robotiche d’impianto delle protesi mininvasive permettono di ottenere risultati brillanti. Le domande tecniche in un’intervista con il Prof. Norberto Confalonieri
Milano, 26 Agosto 2022 - L’inizio del XXI secolo è stato caratterizzato dallo studio di approcci chirurgici sempre meno invasivi nel trattamento dell’artrosi del ginocchio.
Ne parla il Prof. Norberto Confalonieri, recente Past President dell’Associazione Scientifica Internazionale di Chirurgia Computer e Robot Assistita (CAOS International) e leader mondiale nel campo della ricostruzione compartimentale del ginocchio con protesi mininvasive.
Prof. Confalonieri, cosa si intende per Chirurgia Mininvasiva quando si parla di protesi al ginocchio?
In passato, quando si parlava di Chirurgia Mininvasiva, soprattutto negli USA, si intendeva principalmente un approccio chirurgico con incisioni limitate per impiantare, nel ginocchio, una protesi totale. Questo, a nostro giudizio, esponeva il chirurgo a qualche rischio in più.
Riducendo l’accesso chirurgico, aumentavano i rischi di mal-allineamento delle componenti protesiche, di sofferenza delle ferite e della possibilità di danneggiare muscoli e nervi.
Al contrario, in Italia e in Europa, da sempre, utilizziamo protesi parziali più piccole, che risparmiano i tessuti, i legamenti, l’osso e le parti del ginocchio non danneggiate dal processo artrosico.
Perché lei, Norberto Confalonieri, sostiene che una protesi compartimentale dovrebbe essere preferita ad una protesi totale?
Cominciamo col dire che il ginocchio non è un’articolazione unica, come l’anca, ma è divisa in tre comparti: uno mediale (interno), uno laterale (esterno) ed uno centrale (quello della rotula). Gli ortopedici, oggi, si trovano più spesso di fronte a quadri artrosici limitati ad uno o due comparti, piuttosto che a ginocchia completamente distrutte. I pazienti sono più giovani e presentano un’artrosi precoce, causata da un trauma o da pregresse chirurgie, più o meno invasive, sui menischi e sulla cartilagine.
La protesi monocompartimentale di ginocchio e, in genere, le protesi parziali, sono tecniche chirurgiche sicure nel trattamento della patologia artrosica del ginocchio e favoriscono un movimento più naturale del ginocchio post intervento. Hanno lo scopo di sostituire solo il compartimento danneggiato, risparmiando una notevole quantità di osso, molti tessuti nobili ed i legamenti crociati, vero fulcro biomeccanico dell’articolazione.
Perché è necessario che le tecniche chirurgiche mininvasive vengano promosse quando si parla di protesi al ginocchio?
In letteratura, negli USA, è stato pubblicato un allarme che preconizza, nel 2030, un aumento del 600% degli interventi di revisioni, di sostituzione delle protesi impiantate in questi anni recenti, che andranno incontro ad usura o cedimento meccanico.
Ora, è chiaro che il nostro compito deve essere quello di diminuire questo numero e la gravità dell'intervento di sostituzione dell’impianto. Se si parte con una protesi a risparmio dei tessuti, l’eventuale revisione a distanza sarà più agevole, poiché sarà possibile sostituirla con una totale di primo impianto. Ma, se partiamo, come primo intervento, con una protesi totale, magari con qualche vincolo, che sacrifica i legamenti crociati, l’osso ed i tessuti, la revisione dovrà prevedere una protesi ancora più invasiva, con maggiore vincolo e così via, negli anni a seguire, qualora anche la revisione, malauguratamente, fallisse.
Diversi chirurghi hanno sottolineato come queste procedure chirurgiche, mininvasive, siano più difficili ed aprano il campo a maggiori errori di allineamento, con conseguente fallimento dell’impianto. In realtà, oggi, gli strumenti e i materiali rendono queste protesi parziali paragonabili alla totale, con minori complicanze generali ed una più precoce ripresa funzionale del ginocchio.
Inoltre, nell’era dei computer e del robot, sono state proposte diverse tecnologie con lo scopo di standardizzare queste complesse procedure chirurgiche, e ridurre così la curva di apprendimento per i chirurghi meno esperti.
A proposito di tecnologie innovative. Norberto Confalonieri, come viene impiegata la CAS (Chirurgia Computer e robot Assistita) negli interventi di protesi al ginocchio?
La Chirurgia robotica assistita offre 3 diverse metodiche per migliorare l’allineamento delle componenti protesiche e i risultati chirurgici nelle protesi compartimentali di ginocchio:
● La tecnica di navigazione computerizzata, che utilizza camere a raggi infrarossi, marker metallici catarifrangenti, fissati al ginocchio, e un lettore che riproduce, sul display del computer, i gesti chirurgici. Questo per guidare, suggerire e controllare, intra-operatoriamente, con un software dedicato, la correzione della deformità artrosica con l’impianto delle componenti protesiche, bilanciando i legamenti salvati, per un’ottima stabilità del ginocchio.
● Tecniche robotiche che sfruttano un braccio robotico semiautomatico manipolato dal chirurgo. Il braccio robotico si muove secondo un percorso definito in precedenza, con un piano operatorio basato su una TAC (tomografia computerizzata) ed elaborato in un dischetto, da introdurre nel robot, per rimuovere, intra-operatoriamente, una quantità di osso precisa e creare lo spazio articolare per l’impianto, per la correzione della deformità e il bilancio legamentoso.
● Le guide di taglio osseo paziente-specifico (PSI), basate su immagini preoperatorie, ottenute mediante TAC o RMN, che permettono di rimuovere la quantità di osso esatta per allineare correttamente il ginocchio con l’impianto protesico.
Quali sono i vantaggi della Chirurgia Computer-Assistita secondo Norberto Confalonieri?
Beh, intanto parliamo con i numeri, forniti dal computer, e non più con sensazioni ed approssimazioni che, per quanto, espresse da mani esperte, non raggiungono la precisione delle tecnologie robotiche. C’è sicuramente un incremento dei controlli di tutte le fasi dell’intervento. Dal piano pre operatorio, alla guida per i tagli ossei, al controllo della qualità degli stessi, al bilancio legamentoso ed al report finale, comprensivo di tutti i dati della procedura, espressi sempre con numeri, vero elemento oggettivo di verifica e dialogo.
Di contro, vi è anche un aumento dei tempi operatori e dei costi. Però, se mi è concesso un paragone, i campi obbligatori della procedura computerizzata, in sala operatoria, costituiscono una sorta di check list ed il report finale è una sorta di scatola nera che racchiude i segreti dell’intervento. In campo aeronautico, questi strumenti hanno diminuito drasticamente gli incidenti in volo; allo stesso modo, il computer si propone come una sorta di “grillo parlante” in grado di diminuire gli errori chirurgici in sala operatoria.
La nostra esperienza, con queste tecnologie robotiche, è più che ventennale. Fummo i primi in Italia, nel lontano 1998, ad introdurre il computer in sala operatoria. I risultati sono ottimali, migliori della tecnica tradizionale, spesso messa a confronto in casistiche omogenee, e hanno costituito una produzione scientifica importante, su riviste internazionali. Il nostro libro: “Small Implants in knee reconstruction”, edito dalla Springer, è, ancora oggi, una pietra miliare mondiale, in questo campo.
Responsabilità editoriale: TiLinko – Img Solutions srl
