A 12 mesi da via libera Ema, in Italia approvata rimborsabilità ma non per over 75
Un 'cavallo di Troia' per fare breccia nella roccaforte del pancreas e colpire al cuore le cellule del tumore. E' l'inganno usato dalla chemio in versione 'nanotech' messa a punto da Celgene, che ha ottenuto l'ok dell'Aifa alla rimborsabilità per il trattamento in prima linea di pazienti adulti con adenocarcinoma metastatico del pancreas, in combinazione con la gemcitabina. Con il riconoscimento dello status di innovazione terapeutica importante, l'ok arriva a 2 anni dalla presentazione dei risultati al mondo scientifico e a 12 mesi dall'ok dell'Ema.
Ma la determinazione Aifa, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale del 6 febbraio, fa anche discutere. A sollevare i dubbi degli esperti e suscitare le polemiche delle associazioni per i diritti dei pazienti (la Favo), oggi durante un incontro a Milano, è la decisione dell'Agenzia del farmaco di escludere dalla rimborsabilità i pazienti over 75. La nuova 'pallottola' per colpire questa forma di tumore particolarmente difficile debutta all'interno di uno scarno armamentario terapeutico oggi a disposizione dei medici: negli ultimi 8 anni non ci sono stati nuovi farmaci approvati per il trattamento della patologia, e dal 1990 solo 3 studi clinici su 30 hanno mostrato un impatto sulla malattia.
Abraxane* (paclitaxel legato all'albumina formulato in nanoparticelle) sfrutta la nanotecnologia per portare un chemioterapico già noto e usato per altre neoplasie dentro le cellule tumorali del pancreas, superando barriere altrimenti impenetrabili. Il tumore è infatti racchiuso in uno stroma, una massa densa fibrosa e poco vascolarizzata. Tanto che nella sua versione convenzionale il farmaco risulta inattivo.
L'infinitamente piccolo contro l'infinitamente cattivo. Con un doppio inganno, spiega Giampaolo Tortora, direttore dell'Unità operativa complessa di oncologia medica dell'Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona. Per perpetrarlo si ricorre all'albumina sierica umana "una proteina fisiologicamente presente nel sangue che trasporta molecole idrofobiche. I tumori la catturano avidamente e il farmaco sfrutta" questo 'lasciapassare' "per arrivare dritto al tumore".
La somministrazione avviene per via endovenosa (un'ora e mezzo), una volta a settimana per 3 settimane ogni 4. "Si sfruttano due meccanismi recettoriali - continua Tortora - uno che permette di entrare dalla corrente sanguigna all'interno delle cellule dell'endotelio che rivestono i vasi e un secondo che garantisce attraverso una glicoproteina l'ingresso dentro la cellula tumorale". Il meccanismo, spiegano gli specialisti, è altamente selettivo, aiuta anche i farmaci usati in combinazione e c'è un accumulo preferenziale nelle cellule tumorali. "C'è ancora molto da scoprire, non tutti i meccanismi sono ancora noti", precisa Tortora.
Il farmaco, spiega Michele Reni dell'Unità operativa di oncologia medica, Irccs San Raffaele di Milano, "ha dimostrato di poter prolungare la sopravvivenza di questi pazienti. Per esempio, cosa che in passato non era mai avvenuta, si registra una percentuale (intorno al 4%) di malati con una sopravvivenza di più di 3 anni. E ancora, una riduzione del rischio di morte del 28%". Il carcinoma pancreatico è la quarta causa di morte per tumore e si prevede possa diventare la seconda entro il 2020. "L'incidenza - spiega Reni - è in aumento. Oltre la metà dei casi viene diagnosticata quando la malattia è metastatica e per questi pazienti la sopravvivenza stimata a 5 anni è solo del 2%". L'aspettativa media di vita dopo la diagnosi è di soli 3-6 mesi.
Un tumore difficile da stanare, complici i sintomi aspecifici e tardivi e l'assenza di test di screening, ma anche perché scarsamente visibile. Gli esami sono di difficile esecuzione e le metastasi microscopiche e difficili da individuare. Il pancreas, poi, si trova in una posizione anatomica non facile. "In questo quadro pesa il ruolo svolto da un team multidisciplinare e la presenza di centri di riferimento", sottolinea Reni. Fra le luci lo specialista elenca l'impulso dato oggi agli studi in un campo finora non molto fiorente. "Una sorta di 'Rinascimento' in cui gli italiani, con una creatività in grado di rompere gli schemi, giocano un ruolo rilevante".
Fra le ombre, invece, "il fardello burocratico che accompagna la prescrizione" del nuovo farmaco e la decisione di escludere i pazienti over 75 dalla rimborsabilità: "Non è chiaro il perché. Questi malati erano inclusi nello studio e i benefici sono risultati in linea con quelli ottenuti sui pazienti più giovani, con un modesto incremento della tossicità". Il tumore al pancreas, commenta Pasquale Frega, presidente e amministratore delegato Celgene Italia, "è una sfida nella sfida, anche per l'alto tasso di fallimenti visti negli ultimi anni. Condurre lo studio più importante mai fatto in questa patologia non era una scelta semplice".
Lo studio 'Mpact', "che ha arruolato circa 860 pazienti in tutti i continenti, ha previsto un investimento di oltre 250 milioni di dollari. Il farmaco ha recentemente ricevuto l'approvazione del Chmp dell'Ema per il tumore del polmone a piccole cellule, abbiamo uno studio completato nel melanoma e uno in corso come neoadiuvante per il tumore al seno, c'è poi uno studio esplorativo nel colon". E di recente, conclude Frega, "Celgene ha acquisito un nuovo farmaco, sotto test clinici attualmente, con un approccio diverso sempre per l'adenocarcinoma del pancreas".
